医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，党中央、国务院高度重视医保基金安全。

今年年底前将初步实现全国智能监控“一张网”——国家医保局印发《关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》（以下简称《通知》）提出，加快推进医疗保障基金智能审核和监控工作，实施大数据实时动态智能监控，构建事前、事中、事后全环节监管的基金安全防控机制，进一步织密织紧基金监管防控网。

加强对医?；鹗褂眯形氖凳倍?/strong>

当前，医?；鸺喙苊娑灾诙嗉喙芏韵?、庞大资金量，以及海量结算数据，过去的人海战术、手工审核、人工监管已不能适应新形势需要。国家医保局有关负责人表示，全面建立智能监控制度并推进智能监控常态化，加强对医保基金使用行为的实时动态跟踪，有很强的必要性。医?；鹬悄苌蠛撕图嗫厥且奖２棵湃粘Ｉ蠛私崴愕谋乇腹ぞ撸彩切畔⒒贝奖；鸺喙艿闹匾侄危怯行鼗ず萌褐凇翱床∏钡闹匾际踔С?。

据了解，各地智能监管子系统建设应用进度不平衡，应用成效差异较大，国家１．０版智能审核和监控知识库、规则库（以下简称“两库”）落地应用进展不一，有必要出台《通知》，加大工作推进力度，推动地方医保部门加快国家１．０版“两库”框架体系落地应用。

加快推进智能审核和监控工作具有较好信息化条件和业务基础。一方面，全国统一的医保信息平台全面建成，依托平台，智能监管子系统为监管工作赋能增效，促进基金安全、高效、合理使用。另一方面，２０１９年以来，在３２个城市开展智能审核和监控示范点建设；２０２２年３月制定印发《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库管理办法（试行）》；２０２３年５月，形成全国统一规范的“两库”框架体系，并在医保信息平台智能监管子系统完成部署应用。这些工作都为进一步加快推进医?；鹬悄苌蠛撕图嗫毓ぷ骱皇盗嘶?。

２０２５年底智能审核和监控体系基本建立

《通知》明确，２０２３年底前全部统筹地区上线智能监管子系统，智能审核和监控数据准确上传国家医保信息平台，全面开展经办智能审核，规范定点医药机构服务行为，加强协议处理与行政监管、经办核查与行政执法的衔接，初步实现全国智能监控“一张网”。到２０２５年底，规范化、科学化、常态化的智能审核和监控体系基本建立，“两库”建设应用、智能审核、反欺诈大数据智能监测分析更加成熟完善，信息化、数字化、智能化全面赋能医保审核和基金监管，形成经办日常审核与现场核查、大数据分析、全场景智能监控等多种方式的常态化监管体系。

《通知》要求，加强“两库”建设和应用。要求各地准确把握“两库”建设重点，赋予各级医保部门充分自主权限，在国家“两库”的框架体系下，结合本地实际增补规则和知识，自主设定规则参数、指标、阈值、应用场景等。

激励定点医药机构对接智能监管子系统

《通知》要求，医?；鹬悄苌蠛撕图嗫毓ぷ饔胄楣芾砉ぷ飨嘟岷?，采取有效措施，激励定点医药机构主动对接智能监管子系统，系统对接情况与定点医药机构年度考核等挂钩。探索对于主动加强智能监管系统应用、开展自查自纠的医药机构，给予减少现场检查频次等政策。国家医保局有关负责人表示，医保部门对定点医药机构的监管与其内部管理互相促进。智能审核和监控只是监督检查的手段，根本上是为了督促医疗机构合理诊疗、规范诊疗，确保医?；鹈恳环智蓟ㄔ谖嗣袢褐诳床【鸵降摹暗度小鄙稀?/p>

例如，事前提醒重点是严格实名就医、规范诊疗行为、规范计费收费、预警超量开药、预警费用申报。通过身份识别、视频监控，严格执行实名就医购药制度，确保人证相符。事前提醒能帮助医院发现在内控管理、医疗行为、收费方式上存在的深层次问题。对整个医疗行业而言，有利于规范执业行为，营造风清气正的行业环境，同时，阻止医?；鹞ス嬷С?，促进医院提升综合实力、高质量发展。

“总体上看，医疗机构可以通过智能监控，对医务人员明显违规的行为进行自动提醒和拦截，对可疑违规行为进行实时提醒。”该负责人表示，目前，越来越多定点医院主动借助智能监控实现自查自纠，减少违规行为发生，最大限度减少被事后追责或者惩戒处罚。智能审核和监控系统已经成为医疗机构安全规范使用医?；鸬摹暗谝坏婪老摺薄?/p>

全面推进医?；鹬悄苌蠛撕图嗫囟匀嗣袢褐诳床【鸵绞欠癫跋欤空馕桓涸鹑吮硎?，总的来说，医保部门开展基金监管工作尊重临床，不影响正常就医看病。智能监控对参保人来说是“无感”的，也不会对正?？床【鸵叫形跋?。对于明确的违法违规，要加强监管和干预，逐步实现对可刚性约束的违法违规问题自动拦截；对于涉及医疗合理类的问题，各地医保部门在论证和应用规则时要充分听取医药机构的意见建议，在系统检出疑点问题后，要及时反馈至定点医药机构，由其进行申诉，充分听取医药机构申诉意见并经必要的复审、合议、终审等程序后确定是否支付。